Linee guida

OGGETTO DELLO SCREENING E CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

Nonostante alcuni dei difetti sopra menzionati siano di frequente riscontro anche nella popolazione generale, lo screening di laboratorio per la trombofilia venosa non viene di norma eseguito nel soggetto sano anche nei casi in cui egli sarà esposto a manovre o interventi potenzialmente a rischio trombotico (1, 14). La possibile eccezione a questa regola, costituita dalla ricerca della resistenza alla proteina C attivata nei soggetti da sottoporre ad intervento chirurgico, o nelle donne che assumono contraccettivi orali, non trova ancora adeguati consensi (14). Pertanto, l'indagine di laboratorio deve essere ristretta a quei soggetti che hanno avuto uno o più episodi trombotici in età giovanile (meno di 50 anni), in particolare (ma non esclusivamente)se spontanei. La positività della storia familiare può essere considerata, ma non deve costituire elemento essenziale per avviare il soggetto allo screening.
Lo screening di laboratorio per questi pazienti prevede la misura dell'antitrombina, proteina C, proteina S, il test per valutare la resistenza alla proteina C attivata e l'analisi del DNA per la identificazione della mutazione della protrombina (Tabella 1). Ulteriori accertamenti quali la valutazione della fibrinolisi, la misura del co fattore eparinico II e la ricerca delle disfibrinogenemie, possono essere intraprese nei casi più suggestivi, tuttavia, è bene ricordare che il loro ruolo nella trombosi ereditaria non è mai stato definitivamente comprovato (fibrinolisi e deficit di co fattore eparinico II), oppure i difetti sono di evenienza assai rara (disfibrinogenemia). Oltre allo screening per i deficit congeniti, bisogna anche indagare il paziente trombofilico per accertare la presenza degli anticorpi antifosfolipidi e per valutare i livelli di omocisteinemia (Tabella 1). Eventuali anomalie, riscontrate con i test su plasma debbono essere attentamente valutate per escludere deficit acquisiti degli anticoagulanti naturali (es. in seguito ad epatopatia) e confermate su un secondo prelievo a distanza di uno-due mesi.
Nei casi di positività per uno o più difetti ereditari, bisogna estendere lo studio di laboratorio a tutti i membri della famiglia disponibili all'indagine, anche se asintomatici.
Poichè il rischio nel singolo paziente dipende dal numero dei difetti sia genetici che acquisiti di cui egli è portatore, è importante che l'indagine di laboratorio prenda in considerazione tutti i fattori di rischio.
Il paziente e i suoi familiari portatori del difetto, anche se asintomatici, debbono essere adeguatamente informati circa i rischi che la loro condizione comporta ed invitati a concordare con il medico del Centro le misure profilattiche adeguate a ridurre il rischio in occasione di esposizione ad eventi scatenanti (chirurgia, gravidanza, contraccetivi orali, immobilizzazioni, ecc.).
Infine, per quanto riguarda la trombosi arteriosa, i fattori di rischio identificabili dal laboratorio di emostasi sono oltre al fibrinogeno e al Fattore VII, la presenza degli anticorpi antifosfolipidi e della iperomocisteinemia, ambedue associate anche ad eventi di tipo arterioso. Sebbene lo studio dei fattori di rischio per trombosi venosa non abbia documentato una convincente associazione fra questi ultimi e la trombosi arteriosa (22), sporadiche osservazioni su pazienti con carenza congenita di antitrombina, proteina C, o proteina S suggeriscono che in casi del tutto particolari (ad es. soggetti molto giovani con storia di infarto del miocardio, in assenza di fattori di rischio e coronarie integre) si possa allargare lo screening, includendo le indagini per i fattori di rischio di trombofilia venosa. Secondo recenti studi la mutazione del Fattore V Leiden e della protrombina potrebbero essere ambedue fattori di rischio per infarto del miocardio nelle giovani donne fumatrici (23, 24). Tuttavia, la necessità di eseguire la ricerca delle mutazioni in tale contesto richiede ulteriori approfondimenti.